Comment construire un arbre des causes ?

Qu'est-ce qu'un arbre des causes ? 

Il s'agit d'une démarche mise au point par l'INRS dans les années 70 dont la finalité est de mettre en lumière toutes les causes à l'origine d'un accident du travail. 

Utilité de cet outil

Représenté sous forme graphique, l'arbre des causes permet de comprendre les circonstances qui ont concouru à l'accident (ou l'incident). Ce support est particulièrement utile pour mettre en lumière et comprendre une combinaison complexe d'événements.

Il offre un cadre objectif pour aider les parties concernées à prendre du recul et construire un diagnostic de la situation.

Il facilite l'analyse des causes et permet de prendre les mesures de prévention efficaces pour éviter que l'événement fâcheux, voire dramatique, ne se produise de nouveau.

Enfin, le travail réalisé sur les causes permet de mettre en relief des facteurs accidentogènes pouvant provoquer d'autres événements au-delà du cas étudié. Par exemple : un manque de formation récurrent sur les points de sécurités élémentaires dans un atelier.

Cet outil peut être utilisé pour d'autres finalité, notamment en résolution de problèmes

La méthode pour élaborer un arbre des causes

1. Constituer le groupe de travail

   L'objectif est de bâtir un groupe composé de personnes en lien avec l'accident, d'autres possédant des compétences utiles pour l'analyse des faits et enfin un décisionnaire pour prendre les mesures qui s'imposent. Important : il convient de lancer l'analyse au plus vite après l'accident.

2. Recueillir les faits

   La première étape consiste à lister les faits. Ils sont de 2 natures :

   • - les observations réalisées sur le lieu de l'accident et l'environnement de travail
   • - les retours des personnes impliquées directement ou non : supérieur hiérarchique, collègues, témoins, service connexes... Le cas échéant, interrogez des profils différents, car selon leur sensibilité, certains verront le côté technique, d'autres le coté humain, etc.

   Dans les 2 cas, il convient de s'en tenir aux faits concrets et objectifs et non aux opinions, jugements ou autre évaluations relevant d'appréciations ou interprétations personnelles.

   Les méthodes pour aider le recueil

   1 - La méthode ITAMAMI  - Les faits à rechercher concernent 5 catégories :

   • I : individu - la personne victime : ses compétences, son profil, son état psychologique - etc. - QUI ?
   • TA - la tâche - les caractéristiques de la tâche - Quoi ? 
   • MA - le matériel utilisé - Avec quoi ?
   • MI - le milieu - le poste de travail, le lieu, etc. Où ?

   Une variante existe en divisant le TA en T-Tâche et A- Activité : le premier étant l'objectif et le second la manière dont la tâche est exécutée.

   2 - Le diagramme d'Ishikawa , notamment avec sa version 5M - un classique pour la recherche de causes.

   3 - Les 5 pourquoi : pour analyser les causes et découvrir de nouvelles pistes à creuser.

   En complément, 2 autres outils transversaux peuvent être utilisés avec ces méthodes :

   • - le brainstorming pour encourager la créativité
   • - le mindmapping pour visualiser les informations avec une carte mentale

   Ne cherchez toutefois pas à ordonner dès à présent les éléments en votre possession. L'objectif de cette phase est de collecter un maximum d'informations pour ne rien oublier. Voir le principe MECE (Mutually Exclusive, Collectively Exhaustive).

   Utilisez un vocabulaire simple et concis pour décrire le fait. Tout le monde doit comprendre aisément, quel que soit son métier ou spécialité. 

   A noter : il est indispensable de recueillir ces données factuelles le plus rapidement possible après la survenue de l'accident.

3. Construire l'arbre des causes

   Une fois tous les faits en main, il est temps de passer à la construction du schéma graphique. La méthode repose sur un questionnement itératif pour remonter de la conséquence (l'accident) aux causes.

   Pour ce faire, notez à droite le fait ultime , puis posez-vous ces questions et notez les réponses en partant sur la gauche. Ce sont les faits antécédents.

   • Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?
   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

    Et procédez de la même façon pour chaque fait.

   Exemple :

    

   L'accident : Alain a été renversé par un chariot élévateur

   Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

   1 - 1 : Alain soit présent dans la zone de déchargement des camions

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ? 

    Non :  Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1- 2 : L'éclairage de la zone soit défaillante

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

    Non :  Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1 - 3 : Qu'une palette empêche le cariste de voir Alain

   ...

   Puis reprendre chaque fait du niveau précédent et utiliser le même questionnement

   1 - 1 : Alain était présent dans la zone de déchargement des camions

     Qu'a-t-il fallu pour que cela se produise ?

   1 - 1 - 1 : L'accès aux bureaux du service logistique soit modifié

   • Est-ce suffisant pour expliquer le fait ?

    Non :  Qu'a-t-il fallu d'autre pour que cela se produise ?

   1 - 1- 2 : Qu'il n'y ait pas de panneau d'avertissement de danger aux abords de la zone de déchargement

   etc.

   Procédez de la même manière pour les niveaux suivants

    Les types de liens 

   Arrêtons-nous sur la nature des liens qui connectent 2 ou plusieurs faits :

   • - enchaînement : lorsqu'une activité dépend d'une et une seule autre 
   • - conjonction : lorsqu’un fait se produit par la réunion de plusieurs autres faits antécédents
   • - disjonction : lorsqu'un seul fait antécédent engendre plusieurs conséquences différentes